.png)
Kognitivně-behaviorální terapie (KBT, v angličtině cognitive-behavioral therapy (CBT)) je obecně nazývána "zlatým standardem": je to nejspíše nejčastěji využívaný směr terapie obecně - a je také někdy hojně používán o osob s chronickými onemocněními. A právě z tohoto důvodu se na tento styl terapie dnes podíváme.
Upozornění: Tento článek není psán žádným terapeutem ani lékařem, nicméně ke všem informacím přiložíme odkazy: čerpáme primárně ze studií či názorů dalších lékařů. Také tímto článkem rozhodně neříkáme, že KBT nemůže nikdy pomoci: jsme proti takzvaným "blanket statements" (neboli generalizacím) - tudíž pokud má někdo pozitivní zkušenosti s KBT, tak je rozhodně nerozporujeme a nikoho, komu tento styl terapie pomáhá, od ní neodrazujeme, avšak chceme se zaměřit i na tuto odvrácenou stranu mince, o které mnoho lidí nemluví - když KBT zrovna nepomáhá anebo dokonce ubližuje. Pro koho tedy tento článek píšeme? Pro všechny, kteří si KBT prošli a nejen, že se u nich nedostavil slibovaný výsledek, ale třeba se cítili akorát ještě více zpochybňování anebo zodpovědní za svůj špatný zdravotní stav. Proč? Aby se kvůli tomu necítili špatně či osaměle.
O čem je vlastně KBT? Kognitivně-behaviorální terapie přistupuje k potížím člověka velmi specifickým způsobem - je toho názoru, že se naše myšlenky, pocity a chování vzájemně ovlivňují a že výstupem z jakéhosi začarovaného kruhu problémů je zaměření se na naše "kognitivní zkreslení" - jedná se o přehnané nebo iracionální myšlenkové vzorce, které údajně alespoň částečně mohou za vznik či přetrvávání psychopatologických stavů jako jsou například úzkosti a deprese (KBT byla původně vyvinuta pro osoby s depresemi, avšak postupem času se začala aplikovat na v podstatě jakékoliv diagnózy a problémy).
Abychom konkrétně jmenovali některé z těchto myšlenkových vzorců (kterých je celkem minimálně 10), tak mezi tyto tzv. "cognitive distortions" patří například myšlení "všechno nebo nic" (to nám může ubližovat proto, že v takovém stavu nedokážeme vidět sami sebe a okolní svět "v barvách", ale vidíme jej pouze "černo-bíle": všechno je buď skvělé nebo příšerné, jsme buď nejlepší anebo nejhorší), "unáhlené závěry" (zjednodušeně když vyvozujeme předčasné závěry, aniž bychom měli dostatek informací a důkazů) či "přehnané generalizace" (když si z jedné izolované události vytvoříme přehnaně obecný názor) anebo třeba "katastrofizování" (aneb když si něco představujeme mnohem hůře a dramatičtěji, než jak tomu pak doopravdy je). Abychom dali ještě konkrétnější příklad, tak člověk, co katastrofizuje, se bude například bát úplně obyčejných věcí a událostí v podstatě bezdůvodně, ač vždy (či alespoň z pravidla) dopadnou v pořádku - a co se potřebuje naučit, aby zmírnil svou úzkost, je to, že zjednodušeně nemá katastrofizovat a má se naučit o věcech přemýšlet jinak, protože tu vlastně žádný jiný nekontrolovatelný problém či problém zvenčí není.
Ale co když daný člověk nekatastrofizuje, ale má jasné, opakované zkušenosti a obavy týkající se například určité události, která pro něj většinou dopadá špatně? Co když daný člověk zrovna netrpí iracionálním myšlením, ale problémem je pro něj třeba nevhodné prostředí, ve kterém žije - anebo nějaká nemoc, která mu působí problémy a nad kterou nemá kontrolu? Co když nepotřebuje zdůrazňovat, že by o věcech měl jen přemýšlet jinak a naopak potřebuje konečně podpořit a slyšet "je úplně normální, že se ve své situaci cítíš, přemýšlíš a chováš tak, jak se cítíš, přemýšlíš a chováš, někdy se prostě dostaneme do situací, které jsou těžké a nedokážeme s tím nic moc udělat" k tomu, aby se začal cítit lépe?
Tím už se tedy dostáváme k jednomu z problémů (nebo spíše limitací a deficitů) KBT. Jak píše profesor psychiatrie pro Psychology Today, David M. Allen, M.D. ve svém článku o KBT: "CBT terapeuti si mají tendenci myslet, že úzkosti, deprese a sebe-destruktivní chování jsou téměř v každém případě způsobeny iracionálním myšlením jednotlivců, než že by se jednalo o normální reakce na prostředí, která vyvolávají stres. V kruzích experimentální psychologie tomu říkáme "základní (fundamentální) atribuční chyba". Tvrdit lidem s těmito konkrétními symptomy (příznaky), že jsou jejich problémy takzvaně "celé v jejich hlavě", může vést k tomu, že se cítí velmi zpochybňováni. Paradoxně, "prostředí, ve kterém jsou pacienti zpochybňováni" je jeden ze dvou primárních faktorů, které tito terapeuti sami citují jako hlavní příčinu vzniku hraniční poruchy osobnosti (HPO)."
Zjednodušeně: KBT se ubírá směrem, že za problémy může to, jakým způsobem přemýšlíme. Ačkoliv to, jakým stylem přemýšlíme, může být nepochybně také problémem, tak toto zaměření obecně neuznává jiné příčiny problémů,... avšak všichni víme, že psychické problémy mohou být způsobeny ať už nevhodným prostředím a životními podmínkami (a že různým nevhodným prostředím a podmínkám lidé s postiženími čelí často), tak třeba nemocí samotnou (asi by bylo prapodivnější, kdybychom se nikdy necítili nijak psychicky ovlivněni tím, jakým symptomům a limitacím musíme čelit). Někteří pacienti s chronickými onemocněními pak v takové terapii mohou mít pocit, že terapeut např. shazuje jejich bolesti, že je spíše připisuje psychickému stavu, že jim (pacientům/klientům) dostatečně nedovoluje, aby si prožili negativní emoce, že shazuje jejich opodstatněné obavy související s potenciální progresí onemocnění a léčbou - a tak dále. To, aby se pacient s chronickým onemocněním potenciálně dozvěděl, že je vše takzvaně "jen v jeho hlavě", je asi to poslední, co potřebuje - zvláště v dnešní době, kdy je psychologizace lidí s chronickou bolestí - a to především žen - bohužel poměrně častá. Nedávná studie o psychickém traumatu způsobeném lékaři u lidí s hypermobilním Ehlers-Danlosovým syndromem také trochu po-odhalila některé příběhy pacientů o tom, jak moc jim zpochybňování lékaře uškodilo. Jedna pacientka v článku sama dodává svou vnitřní reakci na to, když jí lékař řekl, že si myslí, že jsou její problémy jen v její hlavě: "Jak by se někdo mohl nezpochybňovat, když mu vlastní lékař řekne, že on si myslí, že je to jen v mojí hlavě? A já si říkám "A co když to tak je? Co když si to vše jen vymýšlím a jsem šílená?"" (více překladů z této studie najdete na našem Instagramu v uložených stories "Trauma z lékařů"). Je tedy otázkou, jak by se takový průměrný pacient s EDS/HSD cítil, kdyby se mu terapeut snažil vštípit, že jeho potíže a nepohoda pramení z nesprávného myšlení spíše než že se jedná o fyzické problémy a že být někdy ve stresu z fyzických problémů je úplně normální (a nejspíše normálnější než být následně ve stresu z toho, že jsme ve stresu z fyzických problémů, a tak s námi asi musí být něco fundamentálně špatně).
MEpedie uvádí ve svém článku o KBT, že tento styl terapie je někdy například populárně doporučován pro osoby s chronickým únavovým syndromem/myalgickou encefalomyelitidou. Prý je to doporučováno z nepodložené biopsychosociální hypotézy, že CFS/ME je způsobeno "dysfunkčními přesvědčeními týkající se nemoci" a pokud tato přesvědčení změníme, tak to povede k pacientovu uzdravení - a kompletně ignorují názory a studie, že je CFS/ME fyzickým, neurologickým onemocněním. V daném článku také najdete spoustu odkazů na další články o tom, proč je takové použití KBT nevhodné a vyšlo i několik studií, které dokonce zmiňují i potenciální negativní účinky KBT na tyto pacienty.
Tím se dostáváme k dalšímu problému, který je obecně problémem různých psychoterapeutických směrů - na rozdíl od léků zde většinou moc neměříme negativní (neboli vedlejší) účinky, anebo alespoň ne tak přísně. Farmaceutické společnosti se pochopitelně bojí možných problémů a tak do příbalových letáků k lékům zaznamenávají všechny možné (a i velmi vzácné) vedlejší účinky - nicméně není běžné, že by vám terapeut vysvětlil možné vedlejší účinky psychoterapie, kterou se právě chystáte podstoupit. O KBT se mluví velmi pozitivně s tím, že má velmi málo - pokud vůbec nějaké - vedlejší negativní účinky. Avšak existují fóra pacientů, kteří rozebírají, že jim KBT spíše uškodila než pomohla. Je tedy nejspíše načase, abychom se začali pečlivěji zaměřovat na možné vedlejší účinky různých terapií a to, jak je řešit, pokud nastanou.
Tohle téma jde ruku v ruce s efektivitou KBT. Někteří lidé mluví o tom, že KBT je "evidence-based" a "velmi efektivní" v léčbě všech možných potíží - avšak zdá se, že výzkum ohledně KBT je poněkud kontroverzní. Někteří výzkumníci píší o tom, že KBT je více efektivní než jiné druhy léčby a jiní výzkumníci a lékaři zase naopak zpochybnili validitu těchto tvrzení (wikipedie má v angličtině vícero zajímavých odkazů na toto téma). Již zmiňovaný David M. Allen M.D. ve svém článku pro Psychology Today zmiňuje, že KBT často přehání co se efektivity týče - zmiňuje meta-analýzu z roku 2017, která uvádí, že jen 17 % (24 ze 144) randomizovaných klinických studiích o KBT při léčbě úzkostí a depresí bylo vysoké kvality. Autoři těchto studií prý byli sami často KBT terapeuti a jejich studie byly navrženy tak, aby jejich léčba vypadala lépe, než jak tomu doopravdy je - a aby protichůdné léčby vypadaly hůře, než jak tomu doopravdy je. Problémem může být prý také teoreticky to, co je považováno za "úspěch" - mnohdy se za úspěch považuje jakákoliv změna či zlepšení, avšak nedochází k úplnému odeznění symptomů, které je většinou u léčby úzkostí a depresí cílem. To vše je stručně zmíněno i na wikipedii (v angličtině) - s dodatkem, že KBT má dle některých údajně i poměrně velkou míru předčasného ukončení terapie v porovnání s některými jinými terapiemi.
KBT prý také s postupujícím časem funguje méně a méně: článek deníku TheGuardian zmiňuje, že proběhla analýza 70 studií (provedených mezi lety 1977 a 2014) se závěrem, že KBT je prý přibližně z poloviny tak efektivní, jako kdysi bývala (při léčbě deprese). Jedna z teorií je, že KBT začala být více a více populární, což zároveň znamená více a více nezkušených a nekompetentních terapeutů. Ale daná publikace zmiňuje i zajímavější teorii: placebo efekt. Časná publicita kolem KBT způsobila, že se tato terapie jevila téměř jako zázračná léčba, díky čemuž možná tolik fungovala. V dnešní době ale snad každý z nás alespoň vzdáleně zná anebo slyšel o někom, kdo zkusil KBT a nestal se zázračně navždy šťastným, což vede k tomu, že se snižují naše očekávání - jsou více realistická. To může teoreticky vést ke snížení efektivity. Johnsen a Friborg (autoři zmiňované studie, kterou můžete nalézt v článku) se obávají, aby jejich publikace nevedla k dalšímu snížení efektivity KBT. Článek zmiňuje i další možná vysvětlení (teorie).
Článek na stránce theconversation.com zmiňuje mimo jiné i tři možné důvody, proč zpochybňovat model KBT: 1) KBT spojuje zaujatost, nesprávná přesvědčení a špatné závěry s psychickými onemocněními a nepohodou, avšak tyto jevy jsou relativně běžné a objevují se i u duševně zdravých lidí, tudíž "chybné myšlení" tak úplně nekoreluje s duševní nemocí. 2) Ačkoliv KBT výzkumníci mají studie, které ukazují, že duševní onemocnění mohou být spojována s kognitivním zkreslením, vyskytuje se zde problém s konkrétními testy a měřítky, které ve svých studiích používají. Mnoho z těchto testů se ptá na otázky, které nemají nic společného se špatnými úvahami. Často se ptají lidí na to, jak se cítí ("Jsem ze sebe zklamaný."), k zodpovězení potřebujeme mnohem více informací ("Dělám jen málo věcí tak dobře, jako ostatní.") anebo se zdají být více o morálních a praktických problémech než špatné úvaze ("Podstupovat i malé riziko je pošetilé, protože ztráta bude pravděpodobně katastrofou." a "Abych byl dobrým, morálním, hodnotným člověkem, musím pomoci všem, kteří to potřebují."). 3) Některé výzkumy a teorie naznačují, že duševní zdraví spíše než duševní nemoc souvisí se špatnými úvahami. "Hypotéza depresivního realismu" naznačuje, že lidé s depresí přesněji hodnotí, kolik kontroly mají nad výsledky, přesněji hodnotí svůj výkon a připomínají si zpětnou vazbu. Duševně zdraví lidé podléhají "iluzi kontroly" a mají tendenci si přibarvovat svůj výkon a zpětnou vazbu. Na konci svého článku se ptají, proč je vlastně podstatné toto téma řešit, když se zdá, že KBT nejspíše lidem pomáhá? "Záleží na tom eticky. Jedna věc je poukázat na to, že určité vzorce myšlení jsou „neužitečné“ nebo vyvolávají negativní emoce a chování, a druhá věc je naznačovat, že je někdo iracionální nebo špatně uvažuje, když jsou pro to nejisté důkazy."
Pokud vám KBT pomohla - skvělé. Pokud na vás ale KBT nezafungovala tak, jak vám bylo slibováno a pokud vám neulevila od vašich fyzických příznaků spojených s chronickým onemocněním (jak často někteří jednotlivci slibují) a ani od úzkostí, depresí a stresu s vaším stavem spojeným, neciťte se špatně. Rozhodně zdaleka nejste jediní, na koho KBT nezafungovala a v komunitě lidí s chronickým onemocněním určitě najdete další pacienty s podobnými příběhy a zkušenostmi. V dnešní době se terapie popularizovala natolik, že často vídáme hesla, že by pravidelnou terapii měl mezi své sebe-pečující rituály zařadit každý: neměli bychom ale zapomínat, že se jedná o individuální rozhodnutí, že každý člověk má s terapií jiné zkušenosti a je v pořádku do terapie chodit i nechodit. Práce na sobě se totiž nemusí vždy nutně dít jen a pouze v ordinaci.
